코르티코스테로이드의 심각한 위험성과 자가면역 질환에 대한 안전한 치료법

📝 한눈에 보는 정보

• 코르티코스테로이드는 의학계에서 널리 사용되지만 그 안전성에 대한 의문이 오랫동안 제기되어 왔으며 최근 들어 더 많은 위험성이 발견되고 있음
• 인체에서 자연적으로 생성되는 코르티코스테로이드의 효과를 이해하면 당뇨병, 골절, 조직 손실과 같은 합성 스테로이드의 흔한 부작용을 설명할 수 있음
• 스테로이드는 현대 의학에 대한 흔한 비판을 잘 보여주는 사례이다. 근본 원인을 해결하기보다 증상만 치료하는 것이 훨씬 더 심각한 만성 질환으로 이어질 수 있다는 것

미국 중서부의 한 의사 (A Midwestern Doctor) 가 객원 필진으로 작성

인체는 스스로를 조절하기 위해 종종 무언가 잘못되었음을 감지하는 센서에 의존한다. 센서는 이상 징후를 감지하고 신호를 보내며, 이 신호는 신체에 의해 증폭되어 센서를 작동시킨 문제를 해결하기 위한 과정을 시작하게 한다. 신체가 의존하는 핵심 신호 중 하나는 호르몬이다. 소량의 호르몬만 분비되어도 신체의 내부 상태를 극적으로 변화시킬 수 있기 때문이다.

시상하부-뇌하수체-부신(HPA) 축은 신체의 중추적인 스트레스 반응 시스템이다. 이 시스템은 세 가지 주요 구성 요소로 이뤄진다. 뇌의 시상하부와 뇌하수체, 그리고 신장 위에 있는 부신이다. 스트레스를 받으면 시상하부에서 코르티코트로핀 방출 호르몬(CRH)이 분비되고, 이는 뇌하수체에 신호를 보내 부신피질 자극 호르몬(ACTH)을 분비하게 한다.

ACTH는 혈류를 통해 부신으로 이동하여 부신에서 코르티코스테로이드의 일종인 코르티솔 (신체의 주요 스트레스 호르몬) 을 분비하도록 자극한다. 마지막으로 코르티솔 수치가 충분히 높아지면 뇌에 신호를 보내 CRH와 ACTH 생산을 줄이게 하며, 스트레스 반응의 과도한 활성화를 막는 음성 피드백 루프를 형성한다. 코르티솔은 신체에서 다음과 같은 몇 가지 중요한 기능을 한다.

• 면역 조절 — 코르티솔은 먼저 위협에 대한 면역 체계의 즉각적인 반응을 강화하여 스트레스 상황에서 신체를 보호하고, 이후 과도한 면역 활동을 제한하여 자가면역을 예방한다. 이는 부분적으로 염증 유발 사이토카인 (예: IL-1, IL-6) 을 억제하고 T세포 활동을 감소시킴으로써 이루어진다. 시간이 흐르면서 이는 면역 억제로 이어지며, 그 결과 합성 코르티코스테로이드가 염증 및 자가면역 질환의 대중적인 치료법이 되었다.

참고: 저용량에서는 면역 자극에서 면역 억제로의 전환이 훨씬 더 오래 걸리는 반면, 고용량에서는 더 빠르게 전환된다. 이것이 위험한 자가면역 질환 발작 시 고용량 스테로이드를 투여하는 이유다.

• 혈당 — 혈당이 낮으면 코르티솔은 간에서 포도당 신생합성을 자극해 혈당을 높이고, 근육에서 아미노산을, 지방에서 지방산을 동원해 포도당을 생성하며, 근육과 지방 같은 조직의 인슐린 민감도를 감소시킨다. 코르티솔 과다 분비는 당뇨병, 복부 지방 축적(비만), 체중 증가, 인슐린 저항성 및 심혈관 질환으로 이어질 수 있다.

• 결합 조직 — 코르티솔은 근육에서 단백질 이화 작용(분해)을 촉진해 포도당 합성을 위한 기질을 제공하고 콜라겐 합성을 억제한다. 코르티솔 과다 분비는 근육 위축, 골 손실(예: 골다공증 또는 골괴사), 상처 치유 지연(면역 억제의 결과이기도 함), 피부 얇아짐, 쉽게 멍이 드는 현상, 그리고 자줏빛 튼살을 유발한다.

• 순환 — 코르티솔은 나트륨과 수분 저류를 증가시켜 혈압을 높이고, 혈관을 에피네프린과 노르에피네프린에 민감하게 만든다. 이는 혈관 수축과 심박수 증가를 유발하는 동시에 혈관 내벽을 손상시킨다. 이는 심혈관 질환 위험을 높인다. (예: 아침 혈장 코르티솔 수치가 1표준편차 증가하면 향후 심혈관 사건 발생 위험이 18% 높아지는 것으로 나타남)

• 인지 — 코르티솔은 각성, 주의력 및 기억력 강화에 관여한다. 만성적인 코르티코스테로이드 과다(내인성 코르티솔 또는 합성 스테로이드 모두 해당)는 해마 기능을 손상시켜 기억력 저하, 통증 민감도 증가, 주의력 문제, 고칼로리 음식 갈망, 약물 남용, 그리고 드물게는 정신병을 유발한다.

• HPA 축 기능 장애 — HPA 축은 코르티솔 수치에 의해 조절되므로, 천연 또는 합성 코르티코스테로이드 수치가 만성적으로 높아지면 HPA 축이 둔감해져 코르티솔이 과다 분비되거나 필요할 때 코르티솔을 분비하는 능력을 상실하게 된다.

이는 만성적인 코르티솔 과다와 관련된 문제들이나 다양한 정도의 피로감(예: 부신이 필요할 때 코르티솔을 분비하지 못하는 경우)과 같은 여러 문제를 야기한다.

참고: 코코르티솔 과다 분비는 혈액 전해질 불균형, 알칼리증, 백내장, 녹내장과 같은 다른 부작용을 일으킬 수도 있다.

이 때문에 많은 이들은 만성 스트레스, 부실한 식단, 수면 부족, 알코올 중독, 카페인 같은 과도한 자극제, 사회적 고립, 운동 부족, 불규칙한 생활 리듬 등으로 인한 코르티솔 과다 분비와 HPA 축 기능 장애가 질병(예: 국가적 문제인 대사 증후군)의 근본 원인이라고 주장한다.

따라서 옹호자들은 이러한 HPA 축 교란 요인에 대응하는 생활 습관을 실천할 것을 권장하며, 많은 경우 이러한 습관을 도입하면 상당한 건강상의 이점이 뒤따른다.

코르티코스테로이드

코르티솔 호르몬은 부신 피질에서 분비되기 때문에 코르티코스테로이드라고 불리는 스테로이드 계열에 속한다. 체내에는 다양한 관련 코르티코스테로이드(이하 '스테로이드'라 함)가 존재하지만, 주요 스테로이드는 코르티솔(당질코르티코이드)과 혈압, 체액량 및 전해질 균형을 조절하는 무기질코르티코이드인 알도스테론이다.

1946년 최초의 합성 스테로이드(코르티손)가 합성되었다. 2년 후 인체 임상 시험이 가능할 만큼 충분한 양이 생산되었고, 류마티스 관절염 증상을 개선한다는 사실이 발견되어(이로써 1950년 노벨상을 수상함) 즉시 '기적의 약'으로 칭송받았다. 

류마티스 관절염 치료에서의 성공 이후 스테로이드(예: 프레드니손, 히드로코르티손)는 면역 매개 조직 손상을 억제하는 능력 덕분에 전신성 루푸스, 염증성 장 질환, 다발성 경화증 등 광범위한 염증성 및 자가면역 질환 치료에 빠르게 도입되었다.

1950년대 초 스테로이드는 이러한 질환에 대한 혁신적인 치료법으로 찬사받았으며(그리고 그에 따라 널리 처방되었으며), 새로운 스테로이드(예: 프레드니손)가 시장에 빠르게 출시되었으나, 1950년대 후반에 들어서며 장기간의 스테로이드 사용으로 인한 심각한 부작용이 축적되기 시작했다.

1960년대 초 스테로이드 치료는 "류마티스학계에서 완전히 외면당했다"(그 직후 이부프로펜 같은 NSAID가 재앙 수준인 스테로이드와 구별하기 위해 비스테로이드성 항염증제라는 명칭이 붙을 정도였다). 이후 스테로이드는 더욱 신중하게 저용량으로 처방되었으며, 1980년대에 저용량 요법으로 재탄생했다.

현재 스테로이드는 여전히 널리 사용되고 있으며 그 사용량은 점차 증가했다. 예를 들어 2009년에는 미국 성인의 6.4%가 지난 1년간 경구 스테로이드를 최소 한 번 이상 사용했으나 2018년에는 7.7%가 사용했다. 또한 2017년 연구에 따르면 18세에서 64세 사이 성인 중 21.4%가 지난 3년간 최소 한 번 이상 경구 스테로이드 처방을 받은 것으로 나타났다.

스테로이드 부작용

예상대로 스테로이드 복용 부작용은 코르티솔 과다 분비 시 나타나는 양상과 유사하지만, 많은 경우 훨씬 더 심각하다.

게다가 이러한 부작용은 상당히 흔하다(예: 한 연구에 따르면 사용자 중 90%가 부작용을 보고했고, 55%는 매우 성가신 부작용을 적어도 하나 이상 경험했다고 보고했다). 

마찬가지로 이러한 사실의 상당 부분은 과학 문헌에서 이미 입증되었다.

• 골 손실 — 코르티코스테로이드는 골절 위험을 두 배로 높이며(특히 척추 골절의 경우 더 심함), 사용자 중 12%가 골절을 경험했다고 보고한다. 일반적인 복용량에서 스테로이드는 매년 5%에서 15%의 골 손실을 유발하며, 장기 복용자의 경우 37%가 척추 골절을 경험한다(또한, 고용량 스테로이드 사용은 척추 골절 위험을 5배 증가시킨다).

사실 스테로이드로 인한 골 손실은 매우 흔한 문제여서, 이를 치료하는 것은 '미국 식품의약국(FDA)'이 비스포스포네이트(골 손실 치료제로 널리 처방되지만 뼈를 더 잘 부러지게 만드는 등 심각한 부작용이 많음)에 부여한 몇 안 되는 공식적인 적응증 중 하나이다. 마지막으로, 고용량은 무혈관 괴사 발생 가능성을 높인다(고용량 스테로이드를 복용한 사용자의 6.7%에서 무혈관 괴사가 발생했다).

• 체중 증가 — 경구 코르티코스테로이드를 장기간(60일 이상) 복용하는 사람의 약 70%가 체중 증가를 보고한다. 한 연구에서는 연간 2.6kg에서 5.8kg의 체중 증가가 발견되었으며, 다른 연구에서는 스테로이드 사용 2년 후 체중이 4%에서 8% 증가한 것으로 나타났다. 게다가 이러한 지방은 대개 얼굴, 목, 복부 같은 부위에 축적된다.

•부신 기능 부전 — 코르티코스테로이드는 부신의 코르티솔 생산 능력을 감소시킨다(이는 때때로 생명을 위협할 수 있다). 이는 치료 기간이 길어지고 전신 투여 경로(예: 경구 복용자의 48.7%에 영향)를 사용할수록 심화되는 심각한 문제이다.

• 당뇨병 — 체계적 문헌 고찰 결과 전신 코르티코스테로이드를 복용하는 사람은 고혈당증이 발생할 확률이 2.6배 높았다(병원에서 스테로이드를 투여받은 환자의 1.8%는 이후 당뇨병으로 진행되었다).

마찬가지로 전신 코르티코스테로이드를 최소 한 번이라도 복용한 환자는 당뇨병 발병 위험이 1.85배 높았다. 마지막으로 메타분석 결과 기존 당뇨병이 없던 환자에서 한 달 이상 스테로이드를 투여했을 때 32%에서 고혈당이, 19%에서 당뇨병이 발생한 것으로 나타났다.

• 심혈관계 — 고용량 스테로이드는 심장마비 위험을 226%, 심부전 위험을 272%, 뇌졸중 위험을 73% 증가시키는 것으로 관찰되었다.

• 눈 — 스테로이드는 백내장 위험을 245%에서 311%까지 높이는 것으로 나타났으며(사용자 중 15%가 이 부작용을 보고함), 안압 상승이나 개방각 녹내장 위험도 41% 높인다.

• 위장관 — 스테로이드는 많은 위장관 부작용(예: 메스꺼움과 구토)과 관련이 있으며, 위장관 출혈이나 천공 위험을 40% 높이는 것으로 밝혀졌다.

• 정신과 — 스테로이드 사용자의 1.3%에서 18.4% 사이가 정신과적 반응을 보이며(발생률은 복용량에 따라 증가함), 약 5.7%는 심각한 반응을 경험한다. 또한 스테로이드 사용자의 61%가 수면 장애를 보고했으며, 스테로이드는 때때로 정신병을 유발할 수도 있다.

• 감염 — 스테로이드는 감염 위험 또한 높인다. 예를 들어 흡입 스테로이드 사용자는 결핵 발병 위험이 20% 높았으며, 천식이나 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자의 경우 고용량일수록 위험이 증가했다. 마찬가지로 스테로이드 투여 환자는 패혈증 발생 위험이 20% 높았다(스테로이드로 인해 감염 초기 증상이 가려졌기 때문일 가능성이 있다).

• 피부 — 스테로이드제를 국소적으로 장기간 사용하면 피부 문제가 자주 발생한다(예: 1년 사용 후 최대 5%에서 피부 위축이 발생한다).

마지막으로 특정 스테로이드는 다른 종류보다 훨씬 강력하며, 덱사메타손(dexamethasone)처럼 체내에 오래 머무르는 강력한 스테로이드는 HPA 축 기능 장애와 같은 전신 효과를 일으킬 가능성이 더 크다.

스테로이드의 용도

스테로이드의 독성은 장기간 투여하거나 전신 흡수 경로(예: 경구 복용)를 거칠 때 크게 증가한다. 이 때문에 많은 이들은 이제 스테로이드를 생명을 위협하는 응급 상황에만 아껴 써야 하며(자주 뒤따르는 부작용이 감수할 만한 기회비용인 경우), 장기간 사용할 경우 국소 도포처럼 전신 흡수를 최소화하는 방식으로만 사용해야 한다고 믿는다.

• 흡입 스테로이드 — 흡입 스테로이드는 천식과 COPD 치료에 일상적으로 사용된다. 흡입 스테로이드는 경구 스테로이드보다 전신 흡수율이 훨씬 낮기 때문에 전신 부작용은 더 드물지만, 고용량으로 장기간 사용하면 여전히 발생할 수 있다.

흡입 스테로이드(그리고 이러한 호흡기 질환에 흔히 처방되는 다른 약물들)가 도움이 될 수 있고 환자에게 유일한 선택지인 경우가 많지만, 필자는 대부분의 경우 질환을 직접 치료하는 자연 요법이 더 바람직하다고 믿는다. 예를 들어 COPD는 진행성 불치병으로 여겨지며 기존 치료법으로는 진행을 늦추거나 부분적으로 완화하는 것만 가능하다.

이와 대조적으로 폐의 보호막을 보충하기 위해 네뷸라이저 글루타치온(nebulized glutathione)을 사용하면 질병의 진행을 멈출 수 있으며, 스테로이드와 달리 부작용도 없다. 마찬가지로 천식에 대해서도 많은 자연 요법이 존재한다.

• 국소 스테로이드제 — 국소 스테로이드는 피부 질환에 일상적으로 사용되며, 필요한 각막 이식 후 이식 거부 반응을 예방하는 등 특정 안과 질환과 같은 다른 분야에서도 쓰이는 경우가 있다. 이러한 경우 전신 부작용은 드물며 대부분의 국소적 문제는 피부 변화나 피부 얇아짐(특히 얼굴) 등 장기간 사용으로 인해 발생한다.

따라서 피부 증상 억제에 따른 잠재적 문제를 고려해, 필자는 대개 디메틸설폭사이드(DMSO) 같은 자연 요법을 쓰거나 또는 피부 문제의 근본 원인 을 제거하는 방식으로 치료한다.

• 주사형 스테로이드 — 관절에 심한 통증이 있는 환자에게 통증 완화를 위해 스테로이드를 관절 내에 주사하는 경우가 빈번하다. 이 접근 방식에는 세 가지 주요 문제가 있다.

◦ 첫째, 일정 수준의 전신 흡수가 일어나므로 앞서 언급한 부작용들이 스테로이드 주사 후에 나타날 수 있다(예: 일주일 이상 고혈당 지속).

◦ 둘째, 주사된 스테로이드가 수용성이 아닌 경우(대부분 그러함), 관절 내에 남는 경우가 많다(예: 관절경 검사 시 이전에 주사된 스테로이드가 관절 안에 있는 것을 흔히 볼 수 있다).

◦ 셋째, 스테로이드는 결합 조직(예: 관절을 지탱하는 인대)을 약화시키고 손상시킨다.

관절염은 대개 약해진 인대가 관절을 제대로 잡아주지 못해 움직일 때 뼈끼리 부딪히며 발생하므로, 스테로이드로 일시적 완화를 얻더라도 근본 문제는 악화되는 상황이 벌어진다. 이는 결국 환자가 수술을 받게 되는 결과로 이어지기 일쑤인데, 무릎 인공관절 치환술에서 흔히 볼 수 있는 이야기이며 특히 척추 유합술의 경우에는 더욱 치명적이다.

참고: 이러한 이유로 필자 등은 관절 통증 치료 시 관절 인대를 강화하거나(이는 흔히 척추 통증을 완화함), 인대를 손상시키지 않고 염증과 통증을 줄이는 자연 요법(DMSO 등)을 사용한다.

마지막으로 많은(어쩌면 대다수의) 관절 문제는 염증 요소를 가지고 있다는 점에 주목해야 한다(예: 많은 환자가 일반 진단 테스트에서는 나타나지 않는 미진단 혈청 음성 척추관절병증 을 앓고 있다).

한편으로 이는 염증을 줄이기 위한 기존 방식과 자연 요법 모두가 그토록 다양한 관절 문제에 도움이 될 수 있는 이유를 잘 보여준다. 반대로 이는 나이가 들수록 염증 수치가 높아지고 신진대사 건강이 악화되기에 관절염이 노화와 함께 증가하는 이유를 설명하는 데에도 도움이 된다.

• 정맥 스테로이드 — 특정 중증 질환들은 스테로이드에 반응하므로, 그 결과 일부 입원 환자들에게 정맥 스테로이드가 일상적으로 투여된다. 이러한 경우(특히 입원 환자가 선택할 수 있는 대안들을 고려할 때), 이는 흔히 필수적이며 생명을 구하는 조치가 된다. 그러나 동시에 이러한 방식이 심각한 부작용을 초래할 수 있다 는 점을 반드시 기억해야 한다.

• 경구 스테로이드 — 경구 스테로이드는 치료 대상 질환의 범위가 가장 넓지만, 안타깝게도 부작용도 가장 많이 일으키는 경향이 있다는 점이 아쉽다. 일반적인 용도는 다음과 같다.

◦ 만성 폐 질환의 중증 사례(예: 천식 또는 COPD).

◦ 다양한 정도의 알레르기 반응.

◦ 다양한 류마티스 질환과 염증성 장 질환 및 특정 혈액 질환과 같은 여러 자가면역 질환.

◦ 이식 장기 거부 반응 예방.

◦ 부신이 생산 능력을 상실한 호르몬의 보충.

◦특정 피부 질환.

◦ 디스크 탈출증, 통풍, 점액낭염, 건염 등 NSAID에 반응하지 않는 기타 급성 근골격계 질환, 또는 최근의 심각한 부상으로 인한 부기 및 통증 완화.

이 중 일부는 타당한 용도이지만, 그 외 많은 용도는 제공하는 이득보다 해가 더 많다는 강력한 주장이 제기될 수 있다.

스테로이드 대체제

스테로이드의 핵심 문제는 면역 체계를 억제하지만(때로는 필요함) 그 효과가 너무 광범위하다는 점이며, 결과적으로 대부분의 상황에서 원치 않는 수많은 결과를 초래한다.

이 때문에 수년에 걸쳐 면역 체계를 억제할 대안을 찾기 위한 다양한 시도가 이루어졌다.

예를 들어 '앤서니 파우치(Anthony Fauci)'는 류마티스학 분야의 영웅으로 통한다. 1968년 NIH에 합류한 직후, 표준 용량에서 백혈구를 파괴하는 항암 화학 요법 약물을 저용량으로 투여하면 위험한 자가면역 반응을 억제하는 데 쓰일 수 있다는 통찰을 얻었기 때문이다. 이 방법은 효과가 있었고, '사이클로포스파미드(cyclophosphamide)' 덕분에 한때 치명적이었던 특정 질병들이 상당히 관리 가능한 상태가 되었다.

이러한 약물 중 상당수는 전혀 안전하지 않았지만(예: 사이클로포스파미드는 자주 암을 유발함), 기존에 존재하던 옵션들에 비하면 혁명적이었으며, 그에 따라 면역 억제의 여러 결과물(예: 잦고 특이한 감염)을 초래하는 면역 억제제들은 정당한 것으로 여겨져 널리 채택되었다.

그 이후 독성은 덜하면서도 여전히 효과적인 다양한 류마티스 약물들이 개발되어 자가면역 질환의 예후를 크게 개선했다(여기에 나열됨). 불행히도 새로운 치료법 도입을 크게 지연시키는 의료계의 성향 탓에, 이러한 신약 중 상당수는 거의 활용되지 않고 있으며 대신 스테로이드처럼 훨씬 더 독성이 강한 면역 억제 약물들이 표준 치료로 남아 있다.

이와 병행하여 수년 동안 다양한 자연 요법이 발견되었으며, 이는 흔히 광범위한 자가면역 질환을 효과적으로 치료하거나(또는 최소한 면역 억제제를 더 적은 용량과 독성이 적은 용량으로 써도 될 만큼 증상을 개선한다). 마찬가지로 스테로이드가 "치료"하는 다른 많은 질환에 대해서도 훨씬 안전한 천연 대체제가 발견되었다(예: 근골격계 통증과 부상에 대한 DMSO).

참고: 필자 등이 직접 조절할 수 있는 많은 요소가(예: 운동, 햇빛 노출, 식단, 스트레스) 자가면역 질환을 크게 개선하고 값비싼 치료의 필요성을 줄여줄 수 있다.

결론

자가면역 질환을 앓는 환자는 종종 상당한 부작용이 수반된다는 사실을 알면서도 특정 치료법을 활용하는 상황을 받아들여야만 한다. 하지만 스테로이드 같은 약물이 때때로 필요하긴 하지만, 대부분의 경우 환자가 길고 만족스러운 삶을 살 수 있게 해주는 독성이 훨씬 적은 대안이 존재한다.

설상가상으로 우리 환경의 독성이 증가하고 자가면역의 원인을 살피려 하지 않는 태도 때문에, 현재 이러한 삶을 바꾸어 놓는 질병들의 발병률이 매년 3%에서 12%씩 증가하고 있다.

의료 시스템이 독성 여부와 상관없이 수익성 높은 의약품에는 인센티브를 주면서 자연 요법은 적극적으로 외면해 왔기에, 너무나 오랫동안 우리는 이러한 끔찍한 기회비용을 받아들여야만 했다. 하지만 MAHA 운동이 헬스케어 분야에 역사적인 변화를 예고하고 있는 지금, 우리는 마침내 이 역기능적인 역학 관계를 바꾸고 더 이상 제 역할을 못 하는 구식 방안 대신 만성 질환에 대한 진정한 해결책을 모색할 기회를 맞이했다.

저자에 대한 '머콜라 박사(Dr. Mercola)'의 설명

'중서부 의사(A Midwestern Doctor, AMD)'는 미국 중서부 출신의 보드 인증 전문의이자 '머콜라닷컴(Mercola.com)'의 오랜 독자이다. 필자는 폭넓은 주제에 대한 AMD의 탁월한 통찰력에 감사하며 이를 공유할 수 있게 되어 기쁘게 생각한다. AMD가 여전히 환자 치료의 최전선에 있는 만큼 익명을 유지하고자 하는 AMD의 바람 또한 존중한다. AMD의 더 많은 저작물은 서브스택 (Substack) 의 의학의 잊힌 이면 (The Forgotten Side of Medicine) 에서 확인할 수 있다.